Фотодинамическая терапия опухолей визуальных локализаций

Скачать (PPT, 1.47MB)


Опыт применения фотодинамической терапии базальноклеточного рака кожи различных локализаций с фотосенсибилизатором Фотолон

Доклад на XXXX ялтинской международной конференции 2013г

ФДТ представляет принципиально новую стратегию лечения, основанную на использовании фотодинамического повреждения опухолевых клеток в ходе фотохимических реакций. Опухолевые поражения кожи изначально были областью применения ФДТ.
Тем не менее, возможности терапии серьёзно ограничены из-за накопления системно введенного фотосенсибилизатора в коже, что может вызвать развитие дерматита на открытых участках кожи.
Кроме того, обеспечение высокой концентрации фотосенсибилизатора в опухоли при его внутривенном введении, приводит к накоплению фотосенсибилизатора и в органах с высокой метаболической активностью, что может вызвать нарушения их функциональной способности.

Учитывая выше сказанное, все большая роль отводится внутритканевому способу введения фотосенсибилизаторов. В литературе имеется ряд исследований, посвященных ФДТ с внутритканевым введением «Фотодитазина» и «Фотолона». При топтческом использовании ФС достигается достаточно высокая фотоповреждающая концентрация действующего вещества без риска развития тяжелых форм кожной светочувствительности, при этом усиливаются все положительные стороны ФДТ: малая инвазивность, высокая избирательность поражения опухоли, низкая токсичность вводимых препаратов и отсутствие риска тяжелых системных осложнений лечения.
Полученные данные создали базовые предпосылки для разработки метода ФДТ базальноклеточного рака кожи с локальным применением ФС «Фотолон». По Международной гистологической классификации опухолей ВОЗ базалиому относят к истинному раку, поскольку она обладает неудержимым ростом с инфильтрацией и деструкцией подлежащих тканей и склонностью к рецидивированию, однако крайне редкое метастазирование позволяет отнести ее к местно-злокачественным (или местно-деструирующим ) опухолям. Редкое метастазирование объясняется тем, что мигрирующие опухолевые клетки оказываются неспособными к пролиферации из-за отсутствия факторов роста, вырабатываемых стромой опухоли. Проблема лечения базальноклеточного рака кожи (БКРК) остается актуальной, что обусловлено высоким уровнем заболеваемости, рецидивирующим характером течения, частой локализацией на открытых участках кожного покрова, особенно на лице (в 75–98% случаев, из них в 44% – область носа), значимыми косметическими дефектами, недостаточной эффективностью существующих методов терапии. В последние годы отмечается более тяжелое течение БКРК. Характерны множественные опухоли, их крупные размеры . Участилась регистрация редких вариантов опухолей и синдрома Горлина – Гольтца .
Задачей исследования была отработка схем фотодинамической терапии (ФДТ) при разных локализациях и различных клинических формах БКРК с разработкой критерия выбора системного либо топического введения ФС.

Материалы и методы. Методом ФДТ с Фотолоном пролечено 27 больных с БКРК (суммарно – 36 опухолевых очага). Во всех случаях диагноз был морфологически верифицирован. Все пациенты получали информацию о существующих альтернативных методах лечения и до начала лечения подписывали форму информированного соглашения на проведение ФДТ. 23 пациента имели солитарный опухолевый очаг, три пациента имели три опухолевых очага, один пациент имел четыре опухолевых очага.
Критерии отбора больных для ФДТ включали: наличие у больного солитарных и множественных очагов БКРК Т1-3N0M0; опухоли «неудобных» локализаций (околоушная, периорбитальная области, нос и др.); отказ пациентов от лучевого и хирургического лечения; пожилой и старческий возраст больных.
Противопоказаниями для ФДТ являлись: повышенная фоточувствительность, общее тяжелое состояние больного, обусловленное недостаточностью сердечно-сосудистой системы, тяжелой почечной и печеночной недостаточностью, нарушением мозгового кровообращения, тяжелые психические расстройства, патология системы свёртываемости крови.
Возраст больных колебался от 40 до 82 лет. Мужчин было 14 (51.8 %), женщин — 13 (48,2 %).
Больные первичным БКРК составили большинство 18(66.7 %) случаев; с рецидивными формами после традиционных методов лечения пролечено 9(33.3 %) пациентов.
Нодулярная форма БКРК преобладала, составляя 2/3 (66,7%). Язвенную форму имели четыре пациента (14,8%), поверхностную форму пять пациентов (18.5 %). . Сочетание нескольких форм было у 2 пациентов (7.47%). У данных пациентов сочетались нодулярная форма с поверхностной. Размеры опухолей колебались в широких пределах – от 2 до 60 мм, составляя в среднем 20,6 мм. Преобладали (48.1%) опухоли по размеру, соответствующие символу Т1 Международной классификации ТNМ. 22.2% составили пациенты с опухолями размером, соответствующим символу Т2. Опухоли с размерами, соответствующими символу ТЗ выявлены в 29% случаев.
Почти 2/3 (66,6%) больных имели БКРК в области головы, значительная часть пациентов (25.9%) – на туловище и единичные – на нижних конечностях (3.7%), шее (3.7%). В 13,6% случаев опухоли локализовались в 2 и более анатомических областях
Нами применен аппарат Лика-хирург (λ – 658 нм, «Фотоника Плюс», Черкассы) с максимальной выходной мощностью 1,0 Вт, доза облучения при нодулярных формах БКРК 200-300 Дж/см2, при поверхностных формах 150-200 Дж/см2
Облучение опухолевых очагов проводилось под местным инфильтрационным обезболиванием 2% раствором лидокаина либо ультракаином дистанционно при поверхностных формах БКРК либо в комбинированном режиме: первый этап – дистанционное облучение, второй этап – интерстициальное облучение с введением световода в опухоль. При работе в периорбитальной зоне, когда имело место опухолевое поражение края века, проводилась анестезия глазного яблока 0.5% раствором алкаина с введением серебряной пластины под веко. Плотность мощности излучения 0,1 – 0,30 Вт/см2. Продолжительность облучения определяли по формуле: Т = Е/Рs, где Рs – плотность мощности излучения (Вт/см2), Е – заданная величина плотности энергии (доза лазерного облучения). Фотосенсибилизатор – «Фотолон» (комплекс хлорина Е6 и его производных с поливинилпирролидоном, пик поглощения 660±5 нм) – вводился локально (внутриочагово) за 15 минут до облучения из расчета 5мг/см опухоли (пациенты с опухолями Т1-2) либо системно из расчета 2мг/кг массы тела пациента (пациенты с опухолями Т2 и Т3) за три часа до начала облучения. При топическом введении фотосенсибилизатора дополнительно экранировались перифокальные здоровые участки кожи металлической фольгой. Очаги деструкции обрабатывались 0.2% раствором хлоргексидина 3-5 раз в день. В ряде случаев пациентам рекомендовали курс эрбисолотерапии, аппликационную форму интерферона. Всем пациентам рекомендовалось использование фотозащитного крема с SPF не менее 50 для избегания гиперпигментации после лазерного воздействия.
Непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты ФДТ оценивались сразу по окончании сеанса облучения, через 24 часа, на 2, 4, 7-е сутки после лечения, на 30-е сутки – после полного отторжения некротической корки, затем каждые 3 месяца. Оценка проводилась, согласно критериям ВОЗ по стандартизации оценки результатов лечения в онкологии, по следующим критериям:
– Полный регресс (ПР) – отсутствие видимого и пальпируемого очага с подтверждением отсутствия атипичных клеток при цитологическом или гистологическом исследовании;
– Частичный регресс (ЧР)– уменьшение размеров более чем на 50% или видимое отсутствие очага поражения, но при обнаружении атипичных клеток в цитологическом или биопсийном материале;
– Отсутствие эффекта (ОЭ) – уменьшение размеров очага поражения менее чем на 50%, состояние без изменений и увеличение размеров очага поражения.
Результаты. В целом по выборке полная резорбция опухолей наступила у 25 (92,6 %) больных, частичная — у 2 (7,4 %). Абсолютной резистентности опухолей к ФДТ не обнаружено
После проведения ФДТ с локальным применением ФС формировались мягкие, не спаянные с подлежащими тканями, удовлетворительные в косметическом отношении рубцы. Это обусловлено минимальным фотодинамическим повреждением коллагеновых волокон, что немаловажно в силу преимущественной локализации БКРК в области головы и шеи (76,6%).
Несмотря на ПР опухолей у 25 больных с хорошими косметическими результатами, рецидивы в дальнейшем возникли у 3 (11,1 % случаев). Все три случая отмечены при так называемых «сложных» локализациях с высокой частотой рецидивирования (в частности – нос, ухо, периорбитальная зона). Во всех трех случаях Фотолон вводился внутриочагово. При внутривенном введении Фотолона мы не наблюдали рецидивов после ПР опухоли в течении периода наблюдения, что вероятно связано с ролью фотодинамического повреждения артериальных сосудов опухоли при системном введении ФС.
При проведении ФДТ наблюдались признаки протекающей в очаге поражения фотохимической реакции: в первые 10-20 минут от начала процедуры у всех больных в зоне облучения появлялась гиперемия и отек мягких тканей, окаймляющий очаг поражения белый ободок шириной до 1 см (за счет спазма сосудов по периферии очага), серозно- геморрагическая экссудация в зоне разрушающегося очага, гиперемия и умеренный отек окружающих мягких тканей, распространяющиеся в течение 24 часов до 6 см и более по периферии очага. К концу первых суток на месте очага формировалась геморрагическая корка, которая самостоятельно отторгалась через 2-4 недели после лечения. Имевшая место отечность и гиперемия окружающих опухоль мягких тканей проходили в течение нескольких после ФДТ.Субъективные признаки фотохимической реакции характеризовались ощущением жжения, умеренной и выраженной боли (несмотря на проводимую анестезию) в зоне облучения во время сеанса ФДТ и на протяжении двух часов после его окончания, что требовало назначения обезболивающих препаратов. У пациентов с обширными опухолевыми очагами наблюдался выраженный болевой синдром, который держался до двух суток после процедуры. Адекватный контроль болевого синдрома достигался применением медикаментозных и немедикаментозных обезболивающих средств. Регионарная проводниковая анестезия была использована у пяти пациентов с опухолями нижней губы. Не было отмечено проявлений системной фотосенсибилизации и побочных эффектов при топическом и системном применении Фотолона, за исключением одной пациентки с опухолью носа, у которой на третьи сутки после внутриопухолевого введения Фотолона увеличился отек в перифокальной области (по типу отека Квинке), который был купирован назначением противоаллергических средств.
Сводные результаты лечения опухолевых очагов представлены в таблице №1.
ВЫВОДЫ:
1.В процессе исследования была отработана оптимальная доза световой энергии при разных формах опухолевого роста при проведении ФДТ с Фотолоном. Наиболее оптимальной дозой для поверхностных очагов оказалась доза 150 – 200 Дж/см2, для нодулярных очагов — 250 – 300 Дж/см2.
2. Для предотвращения возможного рецидивирования опухолей на лице (в так называемой « группе риска» – нос, ухо, периорбитальная зона) мы рекомендуем сочетанное введение препарата Фотолон (внутривенно и топически) для достижения максимальной концентрации ФС в опухоли при топическом введении, используя важную роль фотодинамического повреждения сосудов опухоли при системном введении ФС.
3. Проведение ФДТ с локальным применением фотосенсибилизаторов хлоринового ряда при опухолях Т1-2, не входящих в «группу риска» позволяет снизить количество побочных реакций, а так же избежать осложнений и ограничений общего светового режима. Бесспорен также экономический эффект данного подхода.